Ορισμένοι υψηλού κινδύνου τύποι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), με κύριο εκπρόσωπό τους τον HPV-16, σχετίζονται σαφώς με την εμφάνιση του καρκίνου του στοματοφάρυγγα, αλλά πολύ λιγότερο με τον καρκίνο του στόματος.
Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η απλή ανίχνευση του ιού HPV στο σάλιο ή στους ιστούς του στόματος δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι αυτός θα έχει ενεργή ογκογόνο δραστηριότητα.
Τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι στον καρκίνο του στόματος το κάπνισμα παραμένει ο κατεξοχήν αιτιολογικός παράγοντας για την πρόσκλησή του.
Μελέτες όμως δείχνουν ότι σε λίγα χρόνια ο καρκίνος του στόματος/στοματοφάρυγγα αθροιστικά θα οφείλεται περισσότερο στον HPV, παρά στο κάπνισμα λόγω της αντικαπνιστικής νομοθεσίας και εκστρατείας.
Τα παραπάνω επισημαίνει ο επίκουρος καθηγητής Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, Δημήτριος Ανδρεάδης, σε συνέντευξή του στο Αθηναϊκό -Μακεδονικό Πρακτορείο Ειδήσεων με αφορμή ανακοίνωσή του σχετικά με τα νεότερα δεδομένα για τη συμμετοχή του HPV στην εμφάνιση του καρκίνου του στόματος και του στοματοφάρυγγα, στο 37ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο το οποίο πραγματοποιήθηκε πρόσφατα στη Θεσσαλονίκη.
Ποια είναι τα νεότερα δεδομένα για τη συμμετοχή του ιού HPV ως αιτιολογικού παράγοντα στην εμφάνιση του καρκίνου του στόματος και του στοματοφάρυγγα;
Σύμφωνα με τα δεδομένα που υπάρχουν σήμερα ορισμένοι τύποι του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV που τους ονομάζουμε υψηλού κινδύνου (high-risk) με κύριο εκπρόσωπο τον HPV16 συμμετέχουν σαφώς στην εμφάνιση του καρκίνου του στοματοφάρυγγα, που αθροιστικά με τον καρκίνο του στόματος αποτελεί τον έκτο πιο συχνό τύπο του ανθρώπινου σώματος.
Για πρώτη φορά μάλιστα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας φέτος στη νέα του επικαιροποιημένη έκδοση για την ταξινόμηση των νεοπλασμάτων κεφαλής και τραχήλου (λαιμού), ξεχωρίζει τους καρκίνους του στοματοφάρυγγα σε HPV-θετικούς και HPV-αρνητικούς λόγω των διαφορετικών χαρακτηριστικών που έχουν. Στον καρκίνο του στόματος πάντως ο ιός HPV έχει σαφώς μικρότερη συμμετοχή, ενώ αντίθετα το κάπνισμα παραμένει ο κατεξοχήν αιτιολογικός παράγοντας για την πρόκλησή του.
Αυτό που επίσης γνωρίζουμε με σαφήνεια πλέον είναι ότι η απλή ανίχνευση του HPV στο σάλιο ή τους ιστούς με τεστ στοματοπλύματος ή με τεστ λήψης επιχρίσματος ή επιφανειακών κυττάρων με ειδική ψήκτρα από φυσιολογικό βλεννογόνο στόματος δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι ο ιός έχει και ογκογόνο δραστηριότητα.
Άρα δεν θα πρέπει να τρομοκρατείται ο ασθενής από αυτό το εύρημα και μόνο. Από την άλλη πλευρά η εμμένουσα ανίχνευση υπότυπων HPV-υψηλού κινδύνου στη στοματική κοιλότητα για μεγάλο διάστημα μπορεί να λαμβάνεται υπόψη και σε κάθε περίπτωση κατά τον ετήσιο προληπτικό έλεγχο του στόματος και των δοντιών που καλό είναι να κάνουν οι ασθενείς, θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά και ο στοματικός τους βλεννογόνος.
Να επισημάνω ότι στο 37ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο αναλύθηκαν τα βασικά στοιχεία της HPV λοίμωξης στον στοματικό βλεννογόνο και οι βλάβες του στόματος που έχουν συσχετισθεί με την ομάδα αυτή των ιών, καθώς και όλες οι σημαντικές κλινικές παράμετροι που ενδιαφέρουν τον οδοντίατρο και τον ειδικό στοματολόγο. Συγκεκριμένα ο αναπληρωτής καθηγητής Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Νικόλαος Νικητάκης, παρουσίασε τις καλοήθεις βλάβες του στοματικού βλεννογόνου, όπως τα θηλώματα, τις μυρμηκίες, τα κονδυλώματα και την εστιακή επιθηλιακή υπερπλασία, που έχουν συσχετισθεί με διάφορους τύπους HPV και επηρεάζουν σημαντικά τη δημόσια υγεία.
Ο αναπληρωτής καθηγητής Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής ΑΠΘ, Αθανάσιος Πουλόπουλος, αναφέρθηκε στη σημαντική αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ HPV λοίμωξης και των δυνητικά προκαρκινικών καταστάσεων και βλαβών του στόματος (όπως η λευκοπλακία, η μυρμηκιώδης λευκοπλακία, η ερυθροπλακία κι ο ομαλός λειχήνας) και τη σημασία του HPV στην εξέλιξη αυτών σε πιο επικίνδυνες καταστάσεις όπως ο καρκίνος του στόματος. Επιπρόσθετα ο μοριακός βιολόγος Ευστάθιος Τσιτσόπουλος του Ομίλου Βιοιατρική αναφέρθηκε τις σύγχρονες μέθοδους μοριακής ανίχνευσης του HPV και τις σύγχρονες δυνατότητες τους.
Πώς μπορεί κάποιος να προφυλαχθεί από τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα;
Οι άξονες είναι τρεις. Θα πρέπει να λαμβάνονται τα συνήθη μέτρα προφύλαξης κατά τη σεξουαλική στοματογεννητική επαφή και προφανώς όταν υπάρχουν βλάβες (πχ κονδυλώματα) στα γεννητικά όργανα ή σε άλλα σημεία του σώματος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Επίσης, όπως ήδη έχει αρχίσει να διαφαίνεται από κάποια προκαταρκτικά δεδομένα, εκτός από τον καρκίνο των γεννητικών οργάνων ο εμβολιασμός αγοριών-κοριτσιών πριν την έναρξη της σεξουαλικής τους δραστηριότητας έναντι του HPV, τα προστατεύει και από τον καρκίνο του στόματος/στοματοφάρυγγα. Θα επισημάνω και πάλι την καθοριστική και πρωτεύουσας σημασίας ανάγκη τακτικού ελέγχου της στοματικής κοιλότητας από τον οδοντίατρο /ειδικό στοματολόγο, που μπορεί έγκαιρα να διαγνώσει την εμφάνιση οποιασδήποτε καλοήθους ή κακοήθους βλάβης στο στόμα λόγω HPV, ώστε να έχουμε άμεση αντιμετώπιση.
Γιατί ο καρκίνος του στοματοφάρυγγα παρουσιάζει αύξηση ιδίως σε νεότερες ηλικίες τα τελευταία χρόνια;
Αυτό έχει να κάνει με την αύξηση του καπνίσματος (καπνού, κάνναβης, χασίς) αλλά και της χρήσης αλκοόλ στις ηλικίες αυτές. Αυτό, αν το συνδυάσετε με την επέκταση της λοίμωξης με HPV στον πληθυσμό, που με τη σειρά της σχετίζεται με τη σεξουαλική δραστηριότητα στην εποχή μας (δηλαδή την έναρξη της από μικρότερες ηλικίες, τον αυξημένο αριθμό συντρόφων και την αυξημένη συχνότητα της πρακτικής της στοματογεννητικής επαφής), μπορείτε να κατανοήσετε γιατί αυξάνεται ετησίως το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου στόματος/στοματοφάρυγγα σε νεαρότερες ηλικίες ιδίως τα τελευταία 20 χρόνια.
Τι θα πρέπει να γνωρίζει ο οδοντίατρος σήμερα για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου στην καθημερινή κλινική πράξη;
Ο οδοντίατρος θα πρέπει να εξετάζει με προσοχή το στόμα των ασθενών του και να μην επικεντρώνεται μόνο στα θέματα των οδόντων. Επίσης να είναι υποψιασμένος και επομένως ενημερωμένος για τυχόν αλλαγές στο βλεννογόνο του στόματος σε σχέση με το φυσιολογικό. Θα πρέπει να σημειωθεί γι άλλη μια φορά ότι αφενός ο καρκίνος του στόματος/στοματοφάρυγγα στα αρχικά στάδια δεν παρουσιάζει πόνο και ότι συχνά αναπτύσσεται σε οπίσθιες δύσκολα ορατές θέσεις του στόματος (πχ στα πλάγια της γλώσσας ή στο έδαφος του στόματος) οπότε διαφεύγει της προσοχής του ασθενή.
Σε περίπτωση που εντοπίσει κάποια αλλαγή ο οδοντίατρος θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή και να φροντίσει για την περαιτέρω διερεύνηση από ειδικό στοματολόγο, ώστε να τεθεί άμεσα η διάγνωση.
Πώς θα πρέπει να ενημερώνει ο οδοντίατρος ή ο στοματολόγος τους ασθενείς του σχετικά με το ρόλο του ιού HPV στο στόμα;
Ο σύγχρονος οδοντίατρος και ο ειδικός στοματολόγος είναι σε θέση να ενημερώσει τους ασθενείς του για τις βλάβες (καλοήθεις και κακοήθεις) που σχετίζονται με τον HPV αλλά και να δώσει τις κατάλληλες απαντήσεις για την φύση της λοίμωξης από τον ιό αυτό (πώς μεταδίδεται, τι μπορεί να προκαλέσει, ποια είναι η πορεία του, και ποια η πρόγνωση).
Κάποια βασικά στοιχεία που θα μπορούσαμε ενδεικτικά να πούμε εδώ είναι ότι: ο HPV μεταδίδεται στο στόμα κυρίως με την στοματογεννητική επαφή (στοματικό έρωτα-oral sex) και τη μεταφορά από βλάβες σε άλλα σημεία του σώματος, σχετίζεται καθοριστικά με την αυξημένη συχνότητα αυτής της σεξουαλικής πρακτικής, αλλά και με τον αριθμό των ερωτικών συντρόφων και την συνύπαρξη ανοσοκαταστολής (πχ σε ασθενείς με AIDS). Επίσης η λοίμωξη με HPV είναι συχνότερη σε ασθενείς που έχουν HPV και στα γεννητικά όργανα.
Γενικά η λοίμωξη με HPV εξαλείφεται από το αμυντικό μας σύστημα εντός περίπου 18-24 μηνών στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών χωρίς να εμφανιστεί κάποια βλάβη στο στόμα.
Στις περιπτώσεις όμως εμμένουσας λοίμωξης ανάλογα με το τύπο του HPV (χαμηλού ή υψηλού κινδύνου) μπορεί (όχι σίγουρα) να εμφανιστούν στη στοματική κοιλότητα καλοήθεις βλάβες όπως τα θηλώματα και τα κονδυλώματα, ή προκαρκινικές βλάβες (λευκοπλακία) και καρκίνος αντίστοιχα. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να τονιστεί και να μην αγνοείται ότι, ειδικά για το στόμα, το κάπνισμα (που δρα συνεργικά με τον HPV), η κατάχρηση αλκοόλ και κυρίως ο συνδυασμός τους, αποτελούν τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες για την πρόκληση καρκίνου. Ως εκ τούτου έμφαση θα πρέπει να δίνεται στην ενημέρωση των ασθενών από τους οδοντιάτρους ιδίως για τους παράγοντες αυτούς.
Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η απλή ανίχνευση του ιού HPV στο σάλιο ή στους ιστούς του στόματος δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι αυτός θα έχει ενεργή ογκογόνο δραστηριότητα.
Τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι στον καρκίνο του στόματος το κάπνισμα παραμένει ο κατεξοχήν αιτιολογικός παράγοντας για την πρόσκλησή του.
Μελέτες όμως δείχνουν ότι σε λίγα χρόνια ο καρκίνος του στόματος/στοματοφάρυγγα αθροιστικά θα οφείλεται περισσότερο στον HPV, παρά στο κάπνισμα λόγω της αντικαπνιστικής νομοθεσίας και εκστρατείας.
Τα παραπάνω επισημαίνει ο επίκουρος καθηγητής Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, Δημήτριος Ανδρεάδης, σε συνέντευξή του στο Αθηναϊκό -Μακεδονικό Πρακτορείο Ειδήσεων με αφορμή ανακοίνωσή του σχετικά με τα νεότερα δεδομένα για τη συμμετοχή του HPV στην εμφάνιση του καρκίνου του στόματος και του στοματοφάρυγγα, στο 37ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο το οποίο πραγματοποιήθηκε πρόσφατα στη Θεσσαλονίκη.
Ποια είναι τα νεότερα δεδομένα για τη συμμετοχή του ιού HPV ως αιτιολογικού παράγοντα στην εμφάνιση του καρκίνου του στόματος και του στοματοφάρυγγα;
Σύμφωνα με τα δεδομένα που υπάρχουν σήμερα ορισμένοι τύποι του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV που τους ονομάζουμε υψηλού κινδύνου (high-risk) με κύριο εκπρόσωπο τον HPV16 συμμετέχουν σαφώς στην εμφάνιση του καρκίνου του στοματοφάρυγγα, που αθροιστικά με τον καρκίνο του στόματος αποτελεί τον έκτο πιο συχνό τύπο του ανθρώπινου σώματος.
Για πρώτη φορά μάλιστα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας φέτος στη νέα του επικαιροποιημένη έκδοση για την ταξινόμηση των νεοπλασμάτων κεφαλής και τραχήλου (λαιμού), ξεχωρίζει τους καρκίνους του στοματοφάρυγγα σε HPV-θετικούς και HPV-αρνητικούς λόγω των διαφορετικών χαρακτηριστικών που έχουν. Στον καρκίνο του στόματος πάντως ο ιός HPV έχει σαφώς μικρότερη συμμετοχή, ενώ αντίθετα το κάπνισμα παραμένει ο κατεξοχήν αιτιολογικός παράγοντας για την πρόκλησή του.
Αυτό που επίσης γνωρίζουμε με σαφήνεια πλέον είναι ότι η απλή ανίχνευση του HPV στο σάλιο ή τους ιστούς με τεστ στοματοπλύματος ή με τεστ λήψης επιχρίσματος ή επιφανειακών κυττάρων με ειδική ψήκτρα από φυσιολογικό βλεννογόνο στόματος δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι ο ιός έχει και ογκογόνο δραστηριότητα.
Άρα δεν θα πρέπει να τρομοκρατείται ο ασθενής από αυτό το εύρημα και μόνο. Από την άλλη πλευρά η εμμένουσα ανίχνευση υπότυπων HPV-υψηλού κινδύνου στη στοματική κοιλότητα για μεγάλο διάστημα μπορεί να λαμβάνεται υπόψη και σε κάθε περίπτωση κατά τον ετήσιο προληπτικό έλεγχο του στόματος και των δοντιών που καλό είναι να κάνουν οι ασθενείς, θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά και ο στοματικός τους βλεννογόνος.
Να επισημάνω ότι στο 37ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο αναλύθηκαν τα βασικά στοιχεία της HPV λοίμωξης στον στοματικό βλεννογόνο και οι βλάβες του στόματος που έχουν συσχετισθεί με την ομάδα αυτή των ιών, καθώς και όλες οι σημαντικές κλινικές παράμετροι που ενδιαφέρουν τον οδοντίατρο και τον ειδικό στοματολόγο. Συγκεκριμένα ο αναπληρωτής καθηγητής Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Νικόλαος Νικητάκης, παρουσίασε τις καλοήθεις βλάβες του στοματικού βλεννογόνου, όπως τα θηλώματα, τις μυρμηκίες, τα κονδυλώματα και την εστιακή επιθηλιακή υπερπλασία, που έχουν συσχετισθεί με διάφορους τύπους HPV και επηρεάζουν σημαντικά τη δημόσια υγεία.
Ο αναπληρωτής καθηγητής Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής ΑΠΘ, Αθανάσιος Πουλόπουλος, αναφέρθηκε στη σημαντική αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ HPV λοίμωξης και των δυνητικά προκαρκινικών καταστάσεων και βλαβών του στόματος (όπως η λευκοπλακία, η μυρμηκιώδης λευκοπλακία, η ερυθροπλακία κι ο ομαλός λειχήνας) και τη σημασία του HPV στην εξέλιξη αυτών σε πιο επικίνδυνες καταστάσεις όπως ο καρκίνος του στόματος. Επιπρόσθετα ο μοριακός βιολόγος Ευστάθιος Τσιτσόπουλος του Ομίλου Βιοιατρική αναφέρθηκε τις σύγχρονες μέθοδους μοριακής ανίχνευσης του HPV και τις σύγχρονες δυνατότητες τους.
Πώς μπορεί κάποιος να προφυλαχθεί από τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα;
Οι άξονες είναι τρεις. Θα πρέπει να λαμβάνονται τα συνήθη μέτρα προφύλαξης κατά τη σεξουαλική στοματογεννητική επαφή και προφανώς όταν υπάρχουν βλάβες (πχ κονδυλώματα) στα γεννητικά όργανα ή σε άλλα σημεία του σώματος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Επίσης, όπως ήδη έχει αρχίσει να διαφαίνεται από κάποια προκαταρκτικά δεδομένα, εκτός από τον καρκίνο των γεννητικών οργάνων ο εμβολιασμός αγοριών-κοριτσιών πριν την έναρξη της σεξουαλικής τους δραστηριότητας έναντι του HPV, τα προστατεύει και από τον καρκίνο του στόματος/στοματοφάρυγγα. Θα επισημάνω και πάλι την καθοριστική και πρωτεύουσας σημασίας ανάγκη τακτικού ελέγχου της στοματικής κοιλότητας από τον οδοντίατρο /ειδικό στοματολόγο, που μπορεί έγκαιρα να διαγνώσει την εμφάνιση οποιασδήποτε καλοήθους ή κακοήθους βλάβης στο στόμα λόγω HPV, ώστε να έχουμε άμεση αντιμετώπιση.
Γιατί ο καρκίνος του στοματοφάρυγγα παρουσιάζει αύξηση ιδίως σε νεότερες ηλικίες τα τελευταία χρόνια;
Αυτό έχει να κάνει με την αύξηση του καπνίσματος (καπνού, κάνναβης, χασίς) αλλά και της χρήσης αλκοόλ στις ηλικίες αυτές. Αυτό, αν το συνδυάσετε με την επέκταση της λοίμωξης με HPV στον πληθυσμό, που με τη σειρά της σχετίζεται με τη σεξουαλική δραστηριότητα στην εποχή μας (δηλαδή την έναρξη της από μικρότερες ηλικίες, τον αυξημένο αριθμό συντρόφων και την αυξημένη συχνότητα της πρακτικής της στοματογεννητικής επαφής), μπορείτε να κατανοήσετε γιατί αυξάνεται ετησίως το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου στόματος/στοματοφάρυγγα σε νεαρότερες ηλικίες ιδίως τα τελευταία 20 χρόνια.
Τι θα πρέπει να γνωρίζει ο οδοντίατρος σήμερα για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου στην καθημερινή κλινική πράξη;
Ο οδοντίατρος θα πρέπει να εξετάζει με προσοχή το στόμα των ασθενών του και να μην επικεντρώνεται μόνο στα θέματα των οδόντων. Επίσης να είναι υποψιασμένος και επομένως ενημερωμένος για τυχόν αλλαγές στο βλεννογόνο του στόματος σε σχέση με το φυσιολογικό. Θα πρέπει να σημειωθεί γι άλλη μια φορά ότι αφενός ο καρκίνος του στόματος/στοματοφάρυγγα στα αρχικά στάδια δεν παρουσιάζει πόνο και ότι συχνά αναπτύσσεται σε οπίσθιες δύσκολα ορατές θέσεις του στόματος (πχ στα πλάγια της γλώσσας ή στο έδαφος του στόματος) οπότε διαφεύγει της προσοχής του ασθενή.
Σε περίπτωση που εντοπίσει κάποια αλλαγή ο οδοντίατρος θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή και να φροντίσει για την περαιτέρω διερεύνηση από ειδικό στοματολόγο, ώστε να τεθεί άμεσα η διάγνωση.
Πώς θα πρέπει να ενημερώνει ο οδοντίατρος ή ο στοματολόγος τους ασθενείς του σχετικά με το ρόλο του ιού HPV στο στόμα;
Ο σύγχρονος οδοντίατρος και ο ειδικός στοματολόγος είναι σε θέση να ενημερώσει τους ασθενείς του για τις βλάβες (καλοήθεις και κακοήθεις) που σχετίζονται με τον HPV αλλά και να δώσει τις κατάλληλες απαντήσεις για την φύση της λοίμωξης από τον ιό αυτό (πώς μεταδίδεται, τι μπορεί να προκαλέσει, ποια είναι η πορεία του, και ποια η πρόγνωση).
Κάποια βασικά στοιχεία που θα μπορούσαμε ενδεικτικά να πούμε εδώ είναι ότι: ο HPV μεταδίδεται στο στόμα κυρίως με την στοματογεννητική επαφή (στοματικό έρωτα-oral sex) και τη μεταφορά από βλάβες σε άλλα σημεία του σώματος, σχετίζεται καθοριστικά με την αυξημένη συχνότητα αυτής της σεξουαλικής πρακτικής, αλλά και με τον αριθμό των ερωτικών συντρόφων και την συνύπαρξη ανοσοκαταστολής (πχ σε ασθενείς με AIDS). Επίσης η λοίμωξη με HPV είναι συχνότερη σε ασθενείς που έχουν HPV και στα γεννητικά όργανα.
Γενικά η λοίμωξη με HPV εξαλείφεται από το αμυντικό μας σύστημα εντός περίπου 18-24 μηνών στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών χωρίς να εμφανιστεί κάποια βλάβη στο στόμα.
Στις περιπτώσεις όμως εμμένουσας λοίμωξης ανάλογα με το τύπο του HPV (χαμηλού ή υψηλού κινδύνου) μπορεί (όχι σίγουρα) να εμφανιστούν στη στοματική κοιλότητα καλοήθεις βλάβες όπως τα θηλώματα και τα κονδυλώματα, ή προκαρκινικές βλάβες (λευκοπλακία) και καρκίνος αντίστοιχα. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να τονιστεί και να μην αγνοείται ότι, ειδικά για το στόμα, το κάπνισμα (που δρα συνεργικά με τον HPV), η κατάχρηση αλκοόλ και κυρίως ο συνδυασμός τους, αποτελούν τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες για την πρόκληση καρκίνου. Ως εκ τούτου έμφαση θα πρέπει να δίνεται στην ενημέρωση των ασθενών από τους οδοντιάτρους ιδίως για τους παράγοντες αυτούς.
Πηγή: ΑΠΕ-ΜΠΕ
